021 - 71723

ویلسون      تاریخ آپلود : 1397/02/31

بیماری ویلسون Wilson’s disease يا دژنرسانس هپاتولانتيکولر hepatolenticular degeneration يک نابساماني‌ اتوزومي مغلوب و نادر است

 معمولاً بين دهه‌ي اول و سوم زندگي بروزمي‌کند. اين بيماري با رسوب بيش از حد مس در مغز و کبد مشخص مي‌شود. نقص ژنتيکي بيماري در کروموزوم ۱۳ لکاليزه است و ثابت شده که در کبد برآدنوزين تري فسفاتاز ناقل مس (ATP۷B) تأثير گذاشته و به آسيب اکسيداتيو ميتوکندري‌هاي کبد منتهي مي‌شود. در ژن بيماري ويلسون، بيش از ۲۰۰ موتاسيون متفاوت شناسايي شده که تشخيص ژنتيکي اين بيماري را غير ممکن مي‌سازد.

آبراسيون اصلي فيزيولوژيک بيماري ويلسون عبارت است از جذب بيش از حد مس از روده‌ي کوچک و کاهش دفع مس از کبد که به افزايش رسوب مس در بافتها و به ويژه کبد، مغز، قرنيه و کليه منتهي مي‌شود. ميزان سرولوپلاسمين سرم، که پروتئين ناقل مس در پلاسما است، پائين مي‌باشد. دفع مس از ادرار افزايش يافته است.

بيماري ويلسون بيشتر بيماري کبدي نوجوانان و بيماري عصبي رواني بزرگسالان جوان است ولي دراين مورد به فراواني تنوع‌هاي ديگري هم ديده مي‌شود. در همه‌ي کودکان يا بزرگسالان جواني که با هپاتيت،  اسپلنومگالي همراه هيپراسپلنيسم، کم خوني هموليتيک، هيپرتانسيون باب، و ناهنجاري‌هاي نورولوژيک يا روانپزشکي مراجعه مي‌کنند، بايد اين بيماري را در نظر داشت. در افراد زير ۴۰ سال مبتلا به هپاتيت مزمن يا برق آسا fulminant نيز بايد بيماري ويلسون در نظر گرفته شود.

گرفتاري کبد ممکن است از افزايش ميزان آزمون‌هاي کبدي (ممکن است آلکالين فسفاتاز پايين باشد) تا سيروز هيپرتانسيون باب متغير باشد. تظاهرات نورولوژيک به سوءکار گانگليون‌هاي بازال مرتبط است و شامل ترمور در حال استراحت، وضعيتي با جنبشي و ديستوني عضلات بولبر و ديزارتري و ديسفاژي ناشي از آن است. خاصه‌هاي رواني شامل تغييرات رفتاري و شخصيتي و بي‌ثباتي عاطفي است. شناسه‌ي پاتوگنومونيک اين بيماري، وجود حلقه‌ي Kayser-Fleischer متمايل به قهوه‌يي يا خاکستري مايل به سبز است و نشانه‌ي وجود رسوبات ظريف پيگمانته و گرانولر در غشاي دسمه در قرنيه و نزديک سطح آندوتليال است. اين حلقه ‌معمولاً در قطب‌هاي فوقاني و تحتاني قرنيه مشخص‌تر از نقاط ديگر است. غالباً مي‌توان اين حلقه را با چشم غير مسلح ديد ولي در تمامي موارد با اسليت لامپ قابل مشاهده است. فقط ممکن است اين حلقه در بيماراني که دچار تظاهرات کبدي هستند ديده نشود ولي معمولاً دربيماران دچار بيماري عصبي رواني ديده مي‌شود. ممکن است سنگ کليه، نقص Fanconi، اسيدوز توبولار کليه، هيپوپاراتيروئيديسم و آنمي‌هموليتيک در بيماران مبتلا به ويلسون بروزنمايد.

 تشخيص

تشخیص بيماري ويلسون، ممکن است چالش برانگيز باشد و براساس اثبات افزايش دفع مس از ادرار (بيش از۱۰۰ ميکروگرم در ۲۴ساعت) يا پائين بودن تراز سرولوپلاسمين سرم (کمتر از۲۰ ميکروگرم در دسي‌ليتر) و افزايش غلظت مس کبد (بيش از ۲۵۰ ميکروگرم به ازاي گرم کبد خشک) استوار است. اما، افزايش مس ادرار و پائين بودن تراز سروپلاسمين سرم به طور اختصاصي تنها در بيماري ويلسون ديده نمي‌شود. در موارد مشکوکي (وقتي تراز سرولوپلاسمين سرم طبيعي است)، تشخيص ممکن است به اثبات وارد کردن مس راديواکتيو در سرولوپلاسمين يا تعيين ميزان مس ادرار پس از تجويز پني‌سيليناز نياز داشته باشد. در بيوپسي کبد مي‌توان هپاتيت حاد يا مزمن يا سيروز را مشاهده کرد

 علائم

علائم ايجاد اين بيماري در ارگانهاي مختلف بدن متفاوت است . علامت عمده آن مربوط به ضايعات کبدي مي باشد
1- ضايعات کبدي : تجمع مس در کبد منجر به اختلال عملکرد کبد مي شود که ممکن است کاملا" بدون علامت بوده و يا علائم شديدي همچون هپاتيت حاد به صورت زردي ، بي اشتهايي و...را ايجاد کند و در نهايت مي تواند منجر به از کار افتادگي کامل عملکرد کبد و ايجاد سيروز شود .
2- ضايعات مغزي : رسوب مس در سلولهاي مغزي عمدتا" در بخشي از مغز تحت عنوان سلولهاي قاعده اي مغز صورت مي گيرد در نتيجه اختلالات حرکتي و علائمي مشابه علائم بيماري پارکينسون از قبيل لرزش دست، آبریزش دهان ، اختلال روانی و کاهش حافظه واختلال نوشتن و تکلم ايجاد مي شود . البته علائم عصبي بيماري ويلسون به هر صورتي ممکن است بروز کند و اين موضوع به ناحيه اي از مغز که در گير شده است بستگي دارد .
3- ضايعات چشمي : رسوب مس در بخشي از قرنيه سبب ايجاد يک حلقه رنگي مي شود که با دستگاه مخصوص چشم پزشکي قابل مشاهده است .
4- ضايعات کليوي : رسوب مس در کليه منجر به اختلال عملکرد کليه بخصوص کاهش قدرت تغليظ ادرار و غيره مي شود .
5- ضايعات خوني : به صورت کم خوني ناشي از تخريب سلولهاي خوني بروز مي نمايد .

 شیوع

خوشبختانه این بیماری نادر است و در هر ۳۰ هزار نوزاد در یک نفر ایجاد می شود. البته در خانواده هایی که ازدواج بستگان نزدیک با یکدیگر رایج است، این بیماری شایع تر است. توضیح این مساله این است که بسیاری از بیماری های مادرزادی که به صورت ژنتیکی ایجاد می شوند نیاز به تجمع ۲ ژن معیوب از پدر و مادر دارند. معمولا این ژن ها کمیاب هستند و احتمال این که در زن و شوهر یک ژن خاص وجود داشته باشد بسیار کم است بنابراین وقتی ۲ نفر از یک فامیل که دارای ژن های مشابه هستند با هم ازدواج می کنند احتمال ترکیب ژن های معیوب با هم بسیار بیشتر می شود. بیماری ویلسون نیز در زمره چنین بیماری هایی است.

 درمان

 درمان بيماري ويلسون بايد به  صورت زودرس و پيش از آنکه آسيب نورولوژيک يا کبدي ايجاد شود با هدف حذف مقدار بيش از حد مس انجام شود. در ابتداي درمان، محدود کردن مس در جيره‌ي‌ غذايي (صدف، آلايش‌هاي دروني و صيفي‌ها) با ارزش است. پني‌سيلامين خوراکي (۷۵/۰ تا ۲ گرم در روز به صورت منقسم) داروي انتخابي است و امکان دفع مس شلات شده از ادرار را فراهم مي‌آورد. به اين دارو بايد ۵۰ ميلي‌گرم پيريدوکسين در هفته افزود زيرا پني‌سيلامين، آنتي‌متابوليت اين دارو است، اگر به علت بروز واکنش‌هاي معده و روده، افزايش حساسيت يا اتوايمون، درمان با پني‌سيلامين قابل تحمل نباشد بايد از۲۵۰ تا ۵۰۰ ميلي‌گرم trientine سه بار در روز استفاده شود. مصرف ۵۰ ميلي‌گرم استات روي خوراکي سه بار در روز به دفع مس از مدفوع کمک مي‌‌کند و مي‌توان از اين دارو به عنوان درمان نگاهدارنده بعد از مس زدايي با يک عامل شلات کننده يا به عنوان خط اول درمان در بيماران باردار يا در دوره‌ي پيش از بروز نشانه‌ استفاده کرد. به عنوان درمان آغازين براي بيماري ويلسون نورولوژيک استفاده از آمونيوم تتراتيوموليبدات اميدوار کننده بوده است.

درمان بايد تا آخر عمر و به طور نامحدود ادامه يابد. وقتي تراز مس غير سرولوپلاسمين سرم به حدود طبيعي رسيد، مي‌توان دوز عامل شلات کننده را تا حداقل لازم براي حفظ اين تراز کاهش داد. در بيماراني که به طور مؤثر پيش از بروز آسيب کبد يا مغز تحت درمان قرار گرفته‌اند، پيش آگهي بيماري خوب است. در مورد هپاتيت برق‌آسا (غالباً پس از تبادل سرم به عنوان اقدام تثبيت کننده)، سيروز مراحل پاياني و در موارد انتخابي بيماري نورولوژيک مقاوم به درمان، پيوند کبد توصيه مي‌شود. اعضاي خانواده به ويژه برادران و خواهران، بايد از نظر سرولوپلاسمين سرم، آزمون‌هاي کار کبد و معاينه با اسليت لامپ غربالگري شوند.

با توجه به سيربيماري ويلسون و آگاهي از تغييرات کبد در هنگام بروز سيروز (به هرعلتي که ايجاد گردد) لازم است درمان ويلسون مانند ديگر بيماري‌هاي کبدي پيش از بروز نکروز کبد شروع گردد ولي پس از بروز سيروز، پيش‌آگهي بيماري بسيار بد خواهد بود. آنچه در مقاله‌ي همکار ارجمندم ذکر شده درمان بيمار در فاز سيروز و آسيت و شروع  آنسفالوپاتي بوده است که طبعاً چنانچه تمامي همکاران اطلاع دارند نياز به بررسي علمي وجود BX قبل و بعد از درمان و پيگيري‌هاي مداوم بوده و چنانچه مفيد بودن درمان اثبات گردد و در موارد متعدد به تجربه ثابت شود و عوارض درمان وجود نداشته باشد، انقلابي در طب خواهد بود. لذا از آن همکار ارجمند تقاضا دارم ضمن ذکر موارد فوق و تجربه‌هاي ديگر در درمان اين بيماران که قطعاً با در نظر گرفتن ملاحظات اخلاق پزشکي و اصول تحقيقات طبي است، موفقيت طب سنتي در درمان اين بيماران را به جهانيان اعلام دارند.